Председателю
Совета по защите докторских и
кандидатских диссертаций  Д 212.200.02
при Российском государственном университете
нефти и газа им. И.М.Губкина
В.П.Гаврилову
 
от должность, организация, Ф.И.О.
 
 
Заявление.
 
Прошу допустить меня к защите диссертации "тема диссертационной работы" на соискание ученой степени кандидата геолого-минералогических наук по специальности 25.00.12 - Геология, поиски и разведка горючих ископаемых (25.00.36 - Геоэкология, 25.00.06 - Литология).
 
 
подпись, расшифровка подписи
дата